| 生年月日 | 年 月 日 |
|---|---|
| 性別 |
＊試算可能な年齢は満20歳から満89歳までとなります。
＊試算時期により契約年齢が相違し、保険料が変動する場合がありますので、ご注意ください。
現在入院中の方または要介護認定３～５を受けた方は、ご契約をお申込みできません。
① 「はじめやすい葬儀保険［無配当1年定期保険（保険金建）/保険金一定プラン］の主契約（死亡
保障）のみネットでお申込みが完結できます。
② 保険契約者様と被保険者様が同一の場合のみのお取扱いとなります。また、死亡保険金受取人の
指定は、配偶者または三親等内の親族に限ります。
③ 保険料の支払方法は、保険契約者様ご本人名義のクレジットカ－ドまたは金融機関の口座振替のみ
のお取扱いとなります。
④ ご契約に際しましては、「ご契約内容（契約概要）」、「特に重要なお知らせ（注意喚起情
報）」、「ご契約のしおり・約款」を必ずご一読ください。また、お客様（被保険者様）がご加
入の公的年金（遺族年金））等社会保険から給付される死亡保障（年金ダイヤルまたはお近くの
年金事務所にお問い合わせください。）についてもご勘案のうえご検討ください。
【ご注意事項】
＊告知書にご記入いただいた内容が事実と異なっていた場合は、告知義務違反として契約が解除さ
れたり、保険金が支払われない場合がありますので健康状態をありのまま正確にお答えください。
2021(令和3)年07月02日に、保険料及び保険金額の料率改定を実施いたしました。
お客さまにはご不便をおかけいたしますが、
再度お申込みをお願い申し上げます。